ШАГ 4: Медикаментозное лечение бессонницы

​

ВАЖНО: Никогда не занимайтесь самолечением! Принимайте лекарства только по назначению врача!

​​

1. Лечение заболевания, вызвавшего бессонницу. В первую очередь, нужно постараться вылечить ту болезнь или состояние, которое стало причиной Вашей бессонницы. Если это депрессия, то показан прием антидепрессантов, если тревога – то необходим прием противотревожных препаратов (анксиолитиков, нейролептиков), если болевой синдром – адекватное обезболивание и т.д.

​

2. Прием снотворных препаратов (гипнотиков). В идеале снотворные нельзя принимать более 4 недель, однако реальная жизнь далека от идеала. Исследования показали, что снотворные, назначаемые изначально коротким курсом, принимаются больными в среднем в течение 18 месяцев.

​

Каковы преимущества приема снотворных?

1) Эти препараты помогают заснуть. Исследования показывают, что бензодиазепиновые снотворные ускоряют процесс засыпания (незначительно, в среднем на 12 минут) и увеличивают продолжительность сна (так же незначительно, в среднем на полчаса).

2) …

 

Вы ожидаете продолжения? Тем не менее это все. Больше никаких плюсов от применения таблеток нет. Зато есть куча минусов:

1) Нарушение структуры сна. Бензодиазепины приводят к сокращению дельта-сна (это самый «глубокий» сон фазы ледленного сна) и сокращают фазу быстрого сна (время, когда человек видит сны). Увеличение общей продолжительности сна происходит главным образом за счет «поверхностных» I и II стадий фазы медленного сна. Большинство пациентов склонны переоценивать такую пользу – возможно, из-за анксиолитического (противотревожного) и амнестического действия некоторых препаратов этой группы.

2) Остаточный эффект. Если продолжительность полувыведения препарата из организма окажется большей, чем ваше время нахождения в постели, то наутро после пробуждения он все еще будет действовать на вас, что может привести к нарушению концентрации внимания, снижению быстроты реакции (при этом повышается риск несчастного случая!) и снижению работоспособности. Часто эти эффекты некоторое время не осознаются пациентом, хотя и имеются в наличии.

3) Феномен рикошета. После отмены бензодиазепиновых препаратов организм пытается компенсаторно увеличить количество дельта-сна и фазу быстрого сна, которые подавлялись при приеме этих препаратов, что приводит к ярким, эмоционально-насыщенным сновидениям часто кошмарного характера.

4) Синдром отмены. При резкой или слишком быстрой отмене препарата медикаментозное лечение бессонницы дает обратный эффект, то есть усугубляет нарушение сна, возникает тревожное состояние, тремор, состояние возбуждения и беспокойства. Ярче всего синдром отмены и феномен рикошета выражены при приеме бензодиазепинов среднесрочного и короткого действия в высокой дозировке. Многие люди продолжают пить снотворное не потому, что оно им помогает, а лишь потому, что они не могут вынести усиление бессонницы, которое наступает при отказе от лекарств.

5) Толерантность. Многие снотворные в процессе лечения теряют свою эффективность через какой-то промежуток времени. Ослабление реакции организма на бензодиазепины происходит после 2-4 недель приема. Часто следствием этого бывает увеличение дозы. Если доктор выписал вам 1 таблетку снотворного, то велика вероятность того, что через полгода вы будете употреблять 2 таблетки, а через год – 4 (причем зачастую пациент сам увеличивает дозировку без консультации с врачом). В практике врачей встречались случаи, когда человек принимал за ночь 4 десятка (!) таблеток снотворного без эффекта. В моей личной практике была одна пациентка, которая принимала каждый вечер 3 таблетки Феназепама + 1 таблетку Имована, а сон так и не становился лучше.

6) Физическая зависимость. На фоне толерантности и соответственно увеличения дозировки у некоторых пациентов при резкой отмене препарата развивается абстинентный синдром. Однако риск такой физиологической зависимости не превышает риск, возникающий при употреблении легальных психостимулирующих средств, таких как алкоголь и никотин. Впрочем, он увеличивается с передозировкой и длительным сроком лечения. Уже через 2-3 месяца постоянного приема бензодиазепиновых снотворных человек по сути становится «лекарственным наркоманом».

7) Психическая зависимость. При употреблении любого снотворного (даже самого неэффективного) пациент рано или поздно может прийти к убеждению, что больше не может засыпать без снотворного, и поэтому каждый вечер по привычке тянется за таблеткой. Без своего «спасительного средства» (например, забыв взять снотворное в поездку) он начинает нервничать. Первое, что ему приходит в голову: «Все, теперь я всю ночь буду ворочаться без сна». Такое самовнушенное беспокойство способно действительно прогнать сон.

8) Мышечная релаксация. Бензодиазепины имеют ярко выраженным эффект расслабления мускулатуры. Однако у пожилых пациентов это чревато падениями (например, если они ночью встают в туалет).

9) Угнетение дыхания. Это особенно опасно для храпящих людей, которые могут к тому же страдать остановками дыхания во сне. В инструкции к снотворным препаратам «апноэ во сне подтвержденное или предполагаемое» является строгим противопоказанием к приему данных лекарств, однако это зачастую игнорируется врачами.

10) Парадоксальные реакции. В некоторых случаях, в особенности у детей и пожилых людей, вместо успокаивающего может наблюдаться обратный эффект действия бензодиазепинов: возбуждение, беспокойство, приступы тревоги и паники.

11) Амнестический синдром. Бензодиазепины могут вызывать временное ухудшение памяти (забывание событий ночи, трудности в запоминании учебного материала). Это касается в основном бензодиазепинов короткого действия.

12) Взаимодействие с другими лекарственными средствами наблюдается у всех снотворных. Одновременное употребление алкоголя значительно усиливает их действие, а также побочные эффекты и поэтому строжайше противопоказано.

13) Способствуют развитию болезни Альцгеймера у пожилых людей. В 2018 году анализ данных более чем 70 тысяч человек из национального регистра Финляндии с болезнью Альцгеймера, в возрасте от 34 до 105 лет, выявил, что 5,7% случаев развития деменции (болезни Альцгеймера) было связано с приемом бензодиазепинов или Z-гипнотиков.

14) Прием снотворных увеличивает смертность. Исследования показали, что ежедневный прием снотворного на протяжении 6 лет повышает риск смерти на 25%. Здесь уместна фраза «от бессонницы еще никто не умирал, а от снотворных люди умирают тысячами».

​

Все перечисленные недостатки характерны для, так называемых, «классических» снотворных – бензодиазепинов и (в меньшей степени) Z-гипнотиков. Помимо них, для лечения бессонницы часто используются другие группы препаратов, которые оказывают влияние на сон:

• Антигистаминные препараты (блокаторы центральных Н1-рецепторов).

• Синтетические аналоги гормона щитовидной железы (эпифиза) – мелатонина.

• Антидепрессанты с седативным действием.

• Антипсихотические средства (нейролептики).

• Агонисты мелатониновых рецепторов. Не зарегистрированы в России.

• Антагонисты орексиновых рецепторов. Не зарегистрированы в России.

• Ноотропные препараты.

• Препараты растительного происхождения и БАДы.

• Различные препараты из других фармакологических групп, алкоголь.​