Дата обновления статьи: 07.10.2020г.

ВНИМАНИЕ! Данная статья предназначена для медицинских работников.

​

Медикаментозное лечение инсомнии

 

1. Бензодиазепиновые (BZ) снотворные:

• Из двух бензодиазепиновых препаратов (темазепам и триазолам), рекомендованных AASM для лечения инсомнии, ни один не доступен в России.

• В Европейских рекомендациях конкретные формы бензодиазепиновых снотворных не называются.

• BZ эффективны при кратковременном лечении бессонницы (≤4 недель).

• BZ с коротким периодом полувыведения имеют меньше побочных эффектов, связанных с седацией по утрам.

• Длительное лечение бессонницы с помощью BZ не рекомендуется из-за отсутствия доказательств и возможных побочных эффектов.

• У пациентов, принимающих лекарства ежедневно, настоятельно рекомендуется сокращение до прерывистой дозировки.

• Все бензодиазепиновые препараты обладают миорелаксирующим и респираторно-депрессивным действием (строго противопоказаны при СОАС!), вызывают привыкание, обладают «синдромом отмены», влияют на скорость реакции, а также их длительный период полувыведения может стать причиной дневной сонливости/разбитости.

• Феназепам 0,5-1 мг за 0,5-1 час до сна – не более 1 месяца. Период полувыведения – 6-18 часов. Уровень рекомендаций IIC.

• Реладорм (диазепам 10 мг + циклобарбитал 100 мг) по 0,5-1 таб. за 0,5-1 час до сна – не более 1 месяца.

• диазепам (Седуксен, Реланиум, Валиум) 5 мг за 1 час до сна – не более 1 месяца. Период полувыведения – 20-70 часов. Уровень рекомендаций IIB.

​

2. Небензодиазепиновые снотворные (Z-гипнотики):

• В России зарегистрированы 3 препарата из группы небензодиазепиновых агонистов бензодиазепиновых рецепторов (Z-препараты, Z-Drugs, non-Benzodiazepine Receptor Agonists – non-BzRA): Zopiclone (таблетки по 7,5 mg), Zolpidem (таблетки по 10 mg) и Zaleplone (капсулы по 5 и 10 mg).

• В 2005 году FDA одобрила для лечения инсомнии eszopiclone (Lunesta 1, 2 и 3 mg) и пролонгированную форму золпидема (Ambien CR). В России данные препараты недоступны.

• Z-препараты более безопасны, чем транквилизаторы, однако обладают теми же нежелательными эффектами.

• BzRA эффективны при кратковременном лечении бессонницы (≤4 недель).

• Новые BzRA также эффективны, как и BZ.

• Длительное лечение бессонницы с помощью BzRA не рекомендуется из-за отсутствия доказательств и возможных побочных эффектов.

• У пациентов, принимающих лекарства ежедневно, настоятельно рекомендуется сокращение до прерывистой дозировки.

• зопиклон (Зопиклон, Сомнол, Имован, Релаксон, Торсон, Пиклодорм) 3,75-7,5 мг за 1 час до сна – не более 1 месяца. Период полувыведения – 3,5-6 часов.

• золпидем (Золпидем, Санвал, Ивадал, Нитрест, Сновител, Гипноген) 5-10 мг за 1 час до сна – не более 1 месяца. Период полувыведения – 2,6 часов.

• залеплон (Анданте, Соната) 5-10 мг за 1 час до сна – не более 1 месяца. Период полувыведения – 1 час.

 

3. Антигистаминные препараты (блокаторы центральных Н1-рецепторов):

• Механизм действия: у человека в области серого ядра гипоталамуса, между мамиллярными телами и зрительным перекрестом (хиазмой) насчитывается около 64 тыс. гистаминергических нейронов. Антигистаминные препараты I поколения проникают через ГЭБ и блокируют H1-рецепторы в головном мозге.

• Длительное употребление антигистаминных препаратов ведет к толерантности (снижению эффективности) и привыканию.

• Отпускаются без рецепта.

• Из-за недостатка доказательств эффективности антигистаминные препараты НЕ РЕКОМЕНДУЮТСЯ для лечения бессонницы.

• дифенилгидрамин (Димедрол) широко применяется в детской практике. В возрасте до 1 года – 2-5 мг; от 2 до 5 лет – 5-15 мг; от 6 до 12 лет – 15-30 мг. Уровень рекомендаций IIA.

• доксиламин (Донормил, Реслип) 15 мг за 1 час до сна. Применяется в качестве монотерапии при преходящих нарушениях сна. Противопоказан детям до 15 лет, лицам с закрытоугольной формой глаукомы и гиперплазии предстательной железы. С осторожностью при наличие апноэ во сне, у лиц старше 65 лет в связи с возможными головокружениями и замедленными реакциями с опасностью падений. Разрешен беременным женщинам. Период полувыведения – 10 часов. Длительность действия: 6-8 часов. Курс лечения: 2-5 дней. Уровень рекомендаций IIB.

​

4. Синтетические аналоги гормона щитовидной железы (эпифиза) – мелатонина.

• Механизм действия: стимулирует МТ1, МТ2 и МТ3 (в меньшей степени) рецепторы.

• Основное показание приема препаратов мелатонина: циркадные нарушения (нарушения ритма «сон-бодрствование»), а не инсомния.

• Отпускаются без рецепта. Не вызывают привыкания и зависимости. Высокий уровень безопасности: в одном из исследований мелатонин применялся в дозе 300 мг/сут. ежедневно в течение 2х лет без побочных эффектов. Возможен длительный прием (до нескольких месяцев).

• Из-за низкой эффективности препараты мелатонина НЕ РЕКОМЕНДУЮТСЯ для лечения бессонницы.

• мелатонин (Мелаксен 3 мг, Меларена 0,3/3 мг, Соннован 3 мг, Меларитм 1,5/3 мг, Велсон 3 мг) 1,5-3 мг за 30-60 минут до сна – 1 месяц. Уровень рекомендаций IIB.

• Циркадин (мелатонин пролонгированного действия) 2 мг за 1 час до сна – 1 месяц. Рекомендован в качестве монотерапии психофизиологической инсомнии у лиц старше 55 лет. Уровень рекомендаций IA.

​​

5. Антидепрессанты с седативным действием:

• Британские рекомендации предлагают применять антидепрессанты для лечения инсомнии «согласно их фармакологическим свойствам при наличии сопутствующей депрессии».

• Антидепрессанты с седативным действием эффективны при кратковременном лечении бессонницы.

• Длительное лечение бессонницы антидепрессантами с седативным действием НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ из-за отсутствия доказательств и возможных побочных эффектов.

• Лечение инсомнии должно начинаться с малых доз, значительно ниже, чем при лечении депрессии. Оптимальная доза для каждого человека индивидуальна.

• тразодон (Триттико): 1-3 день – 50 мг (1/3 таб.) за 1 час до сна, 4-6 день – 100 мг (2/3 таб.) за 1 час до сна, с 7-го дня 150 мг (1 таб.) за 1 час до сна – 3-6 месяцев. При неэффективности дозу можно увеличить до 300-450 мг/сут. в 2-3 приема. Уровень рекомендаций IIB.

• доксепин.

• Амитриптилин 25 мг х 3 р/д – 3-6 месяцев. Из-за выраженного холинолитического действия препарат плохо переносится многими пациентами.

• миансерин (Леривон) 30 мг за 1 час до сна – 3-6 месяцев. При неэффективности дозу можно увеличить до 60-90 мг в 2-3 приема.

• миртизапин (Каликста) 15-30 мг за 1 час до сна – 3-6 месяцев. При неэффективности дозу можно увеличить до 45 мг/сут. (15 мг утро + 30 вечер).

• агомелатин (Вальдоксан) 25 мг за 1 час до сна – 3-6 месяцев. При неэффективности дозу можно увеличить до 50 мг (вечер).

• доксепин (трициклический антидепрессант, ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина, блокатор Н1- и альфа1-рецепторов). Одобрен к применению при инсомнии американскими и британскими рекомендациями. Не зарегистрирован в России.

 

6. Антипсихотические средства (нейролептики):

• Для лечения инсомнии в отечественной практике чаще всего применяются слабоактивные атипичные нейролептики.

• Нейролептики, как и антидепрессанты, являются второй линией лечения инсомнии и применяются в случае отсутствия эффекта от применения классических снотворных, либо в случае острой или хронической бессонницы, являющейся симптомом психических расстройств (при биполярном расстройстве, шизофрении и т.д.).

• Из-за недостатка доказательств эффективности и наличия побочных эффектов антипсихотики НЕ РЕКОМЕНДУЮТСЯ для лечения бессонницы.

• алимемазин (Тералиджен): снотворный эффект – 5-10 мг за 1 час до сна; анксиолитический эффект – 15-30 мг х 3-4 р/д; при психотических состояниях – 200-400 мг/сут.

• хлорпротиксен (Труксал). Дозировка устанавливается индивидуально и составляет от 10 до 600 мг/сут.

• кветиапин (Сероквель): 1-й день – 50 мг, 2-й день – 100 мг, 3-й день – 200 мг, 4-й день – 300 мг/сут. в 3 приема. Эффективная доза препарата 400-800 мг/сут. Уровень рекомендаций IIB.

 

7. Агонисты мелатониновых рецепторов:

• Механизм действия: избирательно стимулирует мелатониновые рецепторы (МТ1 и МТ2) в супрахиазматическом ядре.

• рамелтеон (Rozerem) разрешен к применению FDA в США в качестве снотворного с 2005 года. Официальный сайт препарата: www.rozerem.com

• Рамелтеон ведет к укорочению времени засыпания и увеличению общего времени сна: не вызывает побочных эффектов, характерных для транквилизаторов и Z-гипнотиков из-за иного механизма действия.

• В 2008 году Европейское агентство лекарственных средств  (European Medicines Agency – EMEA) рекомендовало отклонить допуск рамелтеона на европейский рынок, поскольку не представлено убедительных доказательств его эффективности.

• По данным на октябрь 2020 года препарат не зарегистрирован в Европе и России.

​

8. Антагонисты орексиновых рецепторов:

• Механизм действия: блокирует орексиновые рецепторы (Ox1 и Ox2).

• суворексант (Белсомра) разрешен к применению FDA в США в качестве снотворного с 2014 года. Официальный сайт препарата: www.belsomra.com

• Управление по борьбе с наркотиками США (Drug Enforcement Administration – DEA) поместил суворексант в список контролируемых веществ, поскольку он может привести к физической или психологической зависимости. Потенциал развития психологической зависимости аналогичен золпидему.

• Суворексант не вызывает побочных эффектов, характерных для транквилизаторов и Z-гипнотиков из-за иного механизма действия.

• По данным на октябрь 2020 года препарат не зарегистрирован в Европе, зарегистрирован в России (фармацевтической компанией MSD, рег. №ЛП-004058 от 29.12.2016г.), но не появился на рынке.

• В декабре 2019 года FDA одобрило к применению в качестве снотворного препарат лемборексант. Он будет выпускаться японской компании «Эйсай» под торговым названием «Дейвиго».

​

9. Ноотропные препараты:

• При нарушениях сна чаще всего назначаются препараты аминофенилмасляной кислоты. Сведения о ее фармакологических свойствах и клинических исследований в отношении инсомнии очень скудные. Седативное действие обусловлено воздействием на ГАМК-В рецепторы.

• Часто применяют в педиатрической практике.

• Отпускаются по рецепту (форма рецептурного бланка №107-1/у).

• аминофенилмасляная кислота (Фенибут, Анвифен) 250 мг за 1-2 часа до сна – 2-4 недели.

​

10. Препараты растительного происхождения и БАДы:

• Чаще всего являются первой линией лечения расстройств сна.

• Отпускаются без рецепта.

• При употреблении лекарств, содержащих валериану, описаны поражения печени.

• Эффект от приема фитопрепаратов появляется постепенно (через 2-4 нед.).

• В России выпускаются десятки, если не сотни различных растительных успокаивающих препаратов.

• В плацебо-контролируемых исследованиях продемонстрировано отсутствие у них клинически значимого эффекта.

• Валериана и другие растительные препараты НЕ РЕКОМЕНДУЮТСЯ для лечения бессонницы из-за недостаточных доказательств эффективности.

​

11. Препараты других групп:

• Могут использоваться при легких нарушениях сна.

• Используется седативное и анксиолитическое (противотревожное) действие препарата.

• Никаких исследований, подтверждающих эффективность в лечении инсомнии не проводилось.

• габапентин (Нейронтин, Конвалис) и прегабалин (Лирика). Нарушения сна не  являются  показанием  к назначению  этих  препаратов,  однако  показан  эффект  габапентина  в  контролируемом исследовании вторичной инсомнии при алкогольной зависимости (уровень рекомендаций IIС).

 

​

Лечение коморбидной патологии. Залог успешного лечения хронической инсомнии – адекватное лечение сопутсвующих заболеваний. Если пациент плохо спит из-за болевого синдрома, то нормальный сон не вернется, пока не будет адекватного обезболивания. И никакие поведенческие методики и лекарства тут не помогут.

​

​

Варианты продолжительного лечения снотворными

​

Ежедневный прием снотворных – НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ. Возможен риск развития психологической и физической зависимости при постоянном приеме снотворных (транквилизаторов и Z-гипнотиков) >4 недель. При необходимости длительного применения снотворных препаратов целесообразно применять методики прерывистого назначения снотворных, минимизирующие риск развития лекарственной зависимости:

Стандартное прерывистое лечение:

• Лечение проводится стандартными курсами по 2-3 недели с последующим перерывом в 2-3 недели.

• Во время перерыва основной упор делается на немедикаментозное лечение инсомнии (КПТ-И).

Лечение в соответствии с потребностями пациента, но с ограничением частоты приема:

• Ограничение приема снотворных 8-10 таблетками в месяц.

• Препараты должны приниматься только в те ночи, когда беспокоит особенно тяжелая бессонница.

Контролируемое прерывистое лечение в соответствии с потребностью пациента:

• Ограничение приема снотворных тремя таблетками в течение недели.

• В воскресенье пациент должен определить 3 ночи в течение следующей недели, когда возможно применение снотворных.

• Главными критериями выбора «лекарственной ночи» являются задачи и потребности следующего дня (например, необходимо хорошо выспаться перед важной встречей, экзаменом и т.д.).

• Пациент МОЖЕТ, но НЕ ОБЯЗАН принимать таблетку в «медикаментозную» ночь.

• В остальные дни прием снотворных строго запрещен.

​

Частота приема снотворного, а не его доза формирует лекарственную зависимость! 

​

​

Как правильно отменять снотворные?

​

• Изменение дозировки или отмена снотворных должна проводиться только под контролем врача!

• Длительность отмены зависит от длительности предшествующего приема: от нескольких недель (при многомесячном приеме) до нескольких месяцев (при многолетнем приеме).

• Сначала снижается доза, а потом частота приема снотворного:

○ Снижение дозы на 25% каждые 1-2 недели.

○ При достижении дозы 25% от исходной уменьшается частота приема: через день – 1-2 недели, далее каждую третью ночь – 1-2 недели.

• Отмена снотворных должна происходить на фоне активной немедикаментозной терапии (КПТ-И).

• Возможен (но не желателен) переход с одной фармакологической группы снотворных на другую (менее «опасную»):

○ С транквилизаторов на Z-гипнотики.

○ С транквилизаторов и Z-гипнотиков на препараты мелатонина или антигистаминные препараты.

• С целью нивелирования побочных эффектов транквилизаторов и Z-гипнотиков при отмене разрешается на время периода отмены использовать антидепрессанты с седативным действием.

​

​

Лечение острой инсомнии

1. Основная задача: не допустить переход острой инсомнии (длительность <3 мес.) в хроническую!

2. Медикаментозное лечение (коротким курсом 2-4 недели):

• Предпочтительно назначение бензодиазепиновых снотворных (транквилизаторов) из-за комбинации противотревожного и снотворного эффектов.

• Можно использовать небензодиазепиновые снотворные (Z-гипнотики).

• Не рекомендуется начитать лечение острой бессонницы с антигистаминных препаратов, препаратов мелатонина, фитопрепаратов (слабая эффективность), антидепрессантов и нейролептиков (отсроченное развитие эффекта).

3. Немедикаментозное лечение:

• Когнитивная терапия – информирование пациента о природе заболевания и патогенезе (механизме развития).

• Гигиена сна и спальни.

• Терапия контроля раздражителя.

• При необходимости можно применять методику ограничения времени нахождения в постели.

 

При правильном подходе вылечить острую инсомнию в первые 10 дней удается в 95% случаев!