Дата обновления статьи: 17.09.2020г.

ВНИМАНИЕ! Данная статья предназначена для медицинских работников.

​

Нарколепсия I типа

​

Долгое время нарколепсия служила «модельным» заболеванием для изучения расстройств сна и бодрствования. Описанное впервые немецким невропатологом и психиатром Карлом Вестфалем в 1877 г., это состояние рассматривалось как форма эпилепсии, истерический невроз, гипоталамический синдром, и лишь на рубеже XX-XXI вв. удалось выявить причину его возникновения. Более подробно заболевание было изучено в 1880 г. французским врачом Жаном Батистом Желино, который предложил название нарколепсия (от греч. narke – оцепенение и lepsis – приступ). В настоящее время выделяют 2 формы нарколепсии.

​

Нарколепсия I типа характеризуется наличием приступов дневной сонливости наряду с несвоевременным возникновением феноменов, характерных для ФБС, наиболее специфичным из которых является катаплепсия.

​

Эпидемиология. Распространенность нарколепсии I типа в общей популяции оценивается в 0,02-0,18% с примерно равным соотношением мужчин и женщин. В Северной Европе заболеваемость нарколепсией увеличилась в 10-16 раз после массовых прививок по поводу «свиного гриппа» в 2008-2010 гг.

​

Этиопатогенез. Факторами предиспозиции к развитию нарколепсии I типа называют наличие определенных подтипов HLA-антигена – DR2/DRB1*1501 и DQB1*0602 (присутствует у 100% больных и только у 12-38% лиц в общей популяции). Однако роль наследственной предрасположенности невелика – у больных нарколепсией заболевают 1-2% родственников первой степени родства. Высказывались мнения об аутоиммунной природе заболевания, однако окончательных доказательств этому до сих пор не получено.

Подтверждено, что развитие нарколепсии I типа обусловлено дефицитом гипокретиновой передачи в головном мозге вследствие гибели продуцирующих этот нейропептид клеток. Гипокретины (орексины) – белковые медиаторы, которые вырабатываются ограниченным числом клеток (20-50 тыс.) дорсолатерального гипоталамуса, чьи аксоны достигают практически всех регионов мозга. Открыты в 1998 г. двумя независимыми группами исследователей (группа Masashi Yanagisawa и T. Sakurai из Юго-Западного Медицинского Центра Техасского Университета и группа Luis de Lecea и Thomas Kilduff).  Орексин А (33 аминокислоты) имеет примерно одинаковою аффинность к обоим орексиновым рецепторам (Ох1 и Ох2), орексин Б (28 аминокислот) реагирует в основном с Oх2 и в 5 раз слабее орексина А. Основной функцией орексинов является поддержание состояния бодрствования. Также известно влияние орексинов на уровень сахара в крови (повышают), метаболизм в жировых тканях, АД (повышают) и овуляцию. Большинство (90-95%) больных нарколепсией I типа имеют низкое содержание гипокретина-1 (орексина А) в ликворе. Предполагают, что аутоиммунная реакция после экспозиции неспецифического антигена приводит к поражению собственных гипокретиновых нейронов.

​

Клиническая картина. Дебют заболевания обычно приходится на возраст 10-25 лет. Начинается нарколепсия I типа с симптомов сонливости, обычно через год присоединяются приступы катаплепсии, позже – другие проявления заболевания. Основные симптомы нарколепсии I типа (пентада):

1. Приступы императивной дневной сонливости являются кардинальным симптомом этого заболевания. Они случаются несколько раз в течение дневного времени, чаще на фоне монотонной деятельности или покоя. Если сон наступает, то после пробуждения пациенты чувствуют себя «освеженными» и не испытывают сонливости в течение некоторого времени. Кроме приступообразной у этих больных может присутствовать и монотонная дневная сонливость, что сопровождается снижением уровня внимания и даже эпизодами автоматического поведения – которое происходит само, осуществляясь, как программа, начинаясь и завершаясь самостоятельно, без воли, ведома и контроля человека.

2. Приступы катаплепсии – эпизоды кратковременного (от нескольких секунд до 2 минут) двустороннего и симметричного исчезновения мышечного тонуса при сохранении сознания, вызываемые сильными эмоциями (смех, испуг), чаще положительными. Во время приступа отсутствуют сухожильные рефлексы. Возможны (особенно у детей) парциальные приступы, когда тонус снижается только в отдельных группах мышц (шеи, языка, мимических). Во время приступа возможно возникновение позитивных двигательных феноменов, таких как подергивания и фасцикуляции. Приступы случаются с различной частотой (от одного в месяц до 20 и более в день). Со временем больные учатся избегать провоцирующих ситуаций и могут контролировать возникновение приступов. Если провоцирующий фактор сохраняется, последовательные приступы катаплепсии могут выглядеть как один длинный эпизод. Важно отметить, что резкая отмена антикатаплетических препаратов может привести к «катаплектическому статусу», в котором продолжительные приступы случаются практически неприрывно.

3. Нарушения сна (инсомния) выражаются в частых ночных пробуждениях, иногда с устрашающими ночными сновидениями (у 28% больных). Часто нарколепсия оказывается ассоциирована с другими расстройствами сна: нарушениями дыхания во сне (24%), парасомниями (текущими и в анамнезе – 34%), расстройствами движений во сне (до 55%).

4. Галлюцинации при засыпании (гипнагогические) и пробуждении (гипнопомпические) встречаются в 58% случаев и носят комплексный характер: больные рассказывают об образах людей, животных, признаках присутствия кого-то в доме, ощущении перемещения и т.д. Считается, что галлюцинации отражают сновиденческую активность, возникающую несвоевременно («сон наяву»). Со временем пациенты привыкают к этим состоянием, и могут четко отличить их от реальных событий (сохранность критики).

5. Катаплепсия пробуждения (паралич сна) возникает у 53% больных в переходные периоды от сна к бодрствованию и характеризуются неспособностью совершать произвольные движения (иногда даже открыть глаза) в течение нескольких секунд или даже минут при сохраняющемся осознании происходящего.

Помимо основных симптомов, при нарколепсии в 2 раза чаще по сравнению с популяционными значениями выявляется ожирение, у 20% больных выявлены социальные фобии, высокий уровень депрессивных симптомов и тревожных расстройств с паническими атаками.

​

Диагностика.

Диагностические критерии нарколепсии I типа (согласно МКРС-3, 2014г.):

Требуется наличие всех критериев.

А. У пациента имеются ежедневные периоды непреодолимой сонливости или дневного сна в течение не менее 3 месяцев.

В. Имеет место одно из следующего:

1. Катаплепсия и среднее время засыпания ≤8 мин. или 2 и более периодов раннего начала ФБС, по данным множественного теста латентности сна (МТЛС). Раннее (в пределах 15 мин. после засыпания) начало ФБС во время ПСГ может быть заменой одного из таких периодов на МТЛС.

2. Концентрация гипокретина-1 в ликворе, определяемая иммунореактивным методом, ≤110 пг/мл либо составляет <1/3 нормального значения, определенного соответствующим методом.

​

1. Множественный тест латентности сна (МТЛС). Тест проводится в дневное время после не менее 6-часового ночного сна. Тест состоит из пяти (реже 4) попыток сна с двухчасовыми перерывами между ними. Первый эпизод записи сна проводится через 1,5-3 часа после ночного сна. Каждый попытка сна длится 15 минут (или 20 минут если пациенту не удалось заснуть). Во время попытки сна регистрируются фазы сна (ЭЭГ, ЭОГ, ЭМГ). У больных с нарколепсией определяется сокращение времени засыпания до 8 мин. и менее и 2 и более эпизода раннего (в пределах 15 мин. после засыпания) начала ФБС (sleep onset REM period, SOREM). Однако у некоторых больных нарколепсией время засыпания может быть больше 8 мин. Кроме того, есть пациенты, не страдающие нарколепсией, которые засыпают быстрее чем за 8 мин. В этих случаях наиболее важным фактором оценки выступает начало ФБС, которая у здоровых людей наступает в среднем через 90 мин. после начала сна. Среднее значение времени засыпания по результатам 5 попыток сна теста МТЛС у здоровых людей составляет ≥10 мин.

2. Определение уровня гипокретина-1 (Орексина А) в ликворе является заменой МТЛС. При нарколепсии отмечается снижение уровня гипокретина-1 ≤110 пг/мл или же он составляет <1/3 нормативных показателей для данной популяции.

​

Дифференциальная диагностика. Симптомы нарколепсии (симптоматическая нарколепсия) могут наблюдаться и при других неврологических заболеваниях:

• Синдром Прадера-Вилли.

• Миотоническая дистрофия.

• Аутосомно-доминантная форма мозжечковой атаксии.

• Опухоли гипоталамуса.

• Черепно-мозговая травма (ЧМТ).

• Симптоматическая нарколепсия при повреждениях головного мозга аутоиммунными или паранеопластическими процессами, сосудистыми расстройствами.

​

Лечение:

• Этиотропной терапии не существует.

1. Поведенческая терапия:

а) Тактика «запланированных засыпаний» – пациент определят периоды, когда сонливость является максимальной, и старается поспать в это время, после чего сохраняет бодрость в течение нескольких часов.

б) Соблюдение гигиены сна.

в) Достаточный уровень физической активности и мотивации к деятельности помогает противодействовать сонливости.

2. Лекарственная терапия:

а) Психостимуляторы:

• модафинил (Провигил) 100-400 мг/сут в 2-3 приема – пожизненно. В РФ запрещен.

• атомоксетин (Страттера) 10-25 мг/сут. в 2 приема. В РФ разрешен.

• гамма-оксибутират 6-9 г/сут. в 2 приема. Клиническое применение официально разрешено во Франции, Италии и на постсоветском пространстве.

б) Антидепрессанты – для устранения приступов каталепсии:

• трициклические: имипрамин (Мелипрамин) 25-200 мг/сут. в 2-3 приема.

• СИЗСН: венлафаксин (Велаксин, Велафакс) 75-300 мг/сут. в 2 приема или Флуоксетин 20-60 мг/сут. в 2-3 приема.

​

​

<< НАЗАД (клиническая сомнология)