top of page
Дизайн этого сайта создан в конструкторе
.com
. Создайте ваш сайт сегодня.Создать сайт

Дата обновления статьи: 04.10.2020г.

ВНИМАНИЕ! Данная статья предназначена для медицинских работников.

​

Диагностика СОАС

Диагностические критерии СОАС взрослых (согласно МКРС-3, 2014г.):

Должны выполняться критерии А и В или С.

А. Наличие одного или более из следующего:

1. Пациент предъявляет жалобы на сонливость, невосстанавливающий сон, усталость или инсомнию.

2. Имеются пробуждения с ощущением нехватки воздуха, затруднения вдоха или удушья.

3. Окружающие отмечают привычный храп и/или остановки дыхания во сне.

4. Диагноз артериальной гипертензии, расстройства настроения, ИБС, мерцательной аритмии, застойной сердечной недостаточности, инсульта, сахарного диабета 2-го типа.

В. По результатам ПСГ или респираторного мониторирования число обструктивных нарушений дыхания (обструктивного или смешанного апноэ; гипопноэ; ЭЭГ-активаций, ассоциированных с дыхательными усилиями) составляет 5 и более в час.

или

С. По результатам ПСГ или респираторного мониторирования число обструктивных нарушений дыхания (обструктивного или смешанного апноэ; гипопноэ; ЭЭГ-активаций, ассоциированных с дыхательными усилиями) составляет 15 и более в час.

​

1. Клиническая диагностика:

а) Жалобы пациента:

  • регулярный храп,

  • указание на остановки дыхания во сне (по словам окружающих),

  • ночные приступы удушья,

  • учащенное ночное мочеиспускание (≥2 раз за ночь),

  • гастроэзофагальный рефлюкс по ночам,

  • утренняя головная боль,

  • дневная сонливость.

б) Физикальный осмотр:

  • ожирение I степени и выше (ИМТ≥30),

  • увеличение окружности шеи (>43 см у мужчин и >37 см у женщин),

  • ретрогнатия и/или микрогнатия,

  • гипертрофия миндалин (3 степени).

в) Коморбидные состояния (распространенность СОАС в %):

  • артериальная гипертония (30%),

  • рефрактерная к лечению артериальная гипертония (83%),

  • застойная сердечная недостаточность (76%),

  • ночные нарушения ритма (58%),

  • постоянная фибрилляция предсердий (49%),

  • ишемическая болезнь сердца (38%),

  • легочная гипертония (77%),

  • морбидное ожирение, ИМТ>35 (мужчины – 90%, женщины – 50%),

  • метаболический синдром (50%),

  • пиквикский синдром (90%),

  • сахарный диабет 2-го типа (15%),

  • гипотиреоз (25%).

Если у пациента имеются три или более жалобы из пункта 1 или хотя бы один критерий из пунктов 2 и 3, то пациент находится в группе риска по развитию синдрома обструктивного апноэ сна и у него необходимо провести скрининговое исследование на предмет исключения данного заболевания.

 

2. Тесты на определение риска наличия СОАС:

  • Шкала NoSAS (2016).

  • Шкала STOP-BANG [Chung F. и соавторы (2008, 2012, 2014)].

  • Берлинский опросник для выявления апноэ сна.

  • Эпвортская шкала сонливости (Epwort Sleepiness Scale – ESS).

​

Примечание автора. Для комплексной оценки степени риска наличия апноэ во сне на первичной консультации пациента с жалобами на храп я составил специальный опросник, включающий оценку ведущих жалоб, характерных для СОАС; наличие коморбидных для СОАС состояний; а также Эпвортскую шкалу сонливости и перечисленные выше тесты на определение риска наличия СОАС. Любой врач может скачать этот опросник в формате .pdf и использовать его в своей практике.

3. Инструментальная диагностика:

а) Мониторинговая ночная компьютерная пульсоксиметрия (МКП) – метод длительного мониторирования двух параметров: сатурации и пульса (с частотой от 1 до 10 секунд, оптимальная частота регистрации параметров – 2 секунды) с применением портативных пульсоксиметров. МКП применяется для первичного скрининга пациентов с подозрением на СОАС. На ее основании нельзя поставить окончательный диагноз. Обычно исследование проводится в амбулаторных условиях. Установка датчика не требует специальных знаний, поэтому данное исследование чаще всего проводится в домашних условиях: вечером перед сном пациент закрепляет пульсоксиметр на запястье и надевает датчик на палец, а утром после ночного сна снимает и возвращает врачу для расшифровки полученных данных.

пульсоксиметр PulseOx 7500

Рисунок: компьютерный пульсоксиметр PulseOx 7500F (SPO Medical, Израиль). В настоящее время снят с производства (прим. автора).

​

б) Респираторная полиграфия:

  • Обычная респираторная полиграфия – минимально необходимое исследование для постановки клинического диагноза, но не позволяет дифференцировать апноэ центрального и обструктивного типов. Обычно проводится в амбулаторных условиях вне сомнологического центра. Обычно регистрируются такие параметры как насыщение крови кислородом (сатурация), пульс, храп, воздушный назальный или ороназальный поток.

  • Расширенная респираторная полиграфия – данная система позволяет диагностировать нарушения дыхания во сне, дифференцировать обструктивные и центральные апноэ/гипопноэ, оценивать связь нарушений дыхания с позицией тела. Отличается от обычной респираторной полиграфии наличием 1 или 2 ремней, которые закрепляются на груди и/или животе пациента и позволяют оценить дыхательные усилия во время эпизода апноэ. Может проводиться как в сомнологическом центре, так и за его пределами, в т.ч. амбулаторно.

  • Кардио-респираторный мониторинг – позволяет диагностировать апноэ во сне (с или без дифференциации на центральные и обструктивные), а также выявлять нарушения ритма сердца в ночное время (за счет регистрации ЭКГ). Может проводится амбулаторно или в сомнологическом центре.

полиграфическая система SOMNOcheck micro

Рисунок: диагностическая полиграфическая система SOMNOcheck micro (Loewenstein Medical (Weinmann), Германия).

​

в) Полисомнография (ПСГ) – метод длительной регистрации различных параметров жизнедеятельности организма во время ночного сна. ПСГ является «золотым стандартом» инструментальной диагностики СОАС и других нарушений сна. Может проводится в сомнологическом центре под контролем медицинского персонала (стационарная полисомнография) или в амбулаторных условиях (мобильная полисомнография).

стационарная полисомнография

Рисунок: стационарная полисомнография.

​

г) Компьютерная сомнография (КСГ) – относительно новый способ диагностики нарушений дыхания во время сна, не вписывающийся в существующие сегодня классификации, основывается на оценке тонуса периферических артерий. В основе так называемой ПАТ-технологии (от англ. PAT – Peripheral Arterial Tone) лежит получаемый с помощью специального сенсора анализ тонуса кровеносных сосудов, обычно в дистальной фаланге указательного пальца,  сочетании с данными пульсоксиметрии. Дополнительные датчики фиксируют храп и положение тела в постели. Периферический сосудистый тонус меняется в зависимости от фазы и стадии сна. Нарушения дыхания во сне также изменяют активность вегетативной нервной системы пациента, сердечный выброс и в итоге – периферический кровоток. По данным FDA точность прибора WatchPAT составляет 90% по сравнению с ПСГ. Однако в силу большой специфичности исходных данных, получаемых в ходе этого исследования, врач не может самостоятельно провести их полноценный анализ и поэтому вынужден ориентироваться на результаты автоматической компьютерной расшифровки. Еще одним недостатком метода является то, что датчик регистрации PAT-сигнала является одноразовым и довольно дорогим (более 4000 рублей).

Также существует WatchPAT ONE – единственный в мире одноразовый прибор для диагностики апноэ сна: он отдается (или высылается по почте в любую точку мира) пациенту, который самостоятельно закрепляет аппарат на запястье, PAT-датчик на пальце, а датчик движений на коже в области грудины, спит с ним одну ночь и далее просто выбрасывает. Полученные данные передаются сначала в смартфон (на специальное приложение), а затем удаленно расшифровываются врачом. В России WatchPAT ONE пока не используется.

Watch-PAT 200.jpg

Рисунок: диагностический прибор WatchPAT 200 (Itamar Medical Ltd., Израиль).

регистрируемые параметры различных диагностических систем

Таблица: регистрируемые параметры различных диагностических систем.

​

В целом можно предложить следующий алгоритм поэтапного диагностического поиска для выявления СОАС в амбулаторных условиях:

Алгоритм диагностики СОАС

Дифференциальная диагностика

  • Первичный (неосложненный) храп.

  • Инсомния (бессонница) – нередко беспокойный неосвежающий сон с частыми ночными пробуждениями и дневная сонливость трактуются врачами как банальная бессонница.

  • Синдромы центральных апноэ сна (СЦАС).

  • Бронхиальная астма.

  • Кардиальная астма.

  • Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ).

  • Ночная эпилепсия.

  • Цистит, уретрит.

  • Простатит.

  • Стойкий цефалгический синдром при неврологических заболеваниях.

  • Синдром когнитивных нарушений при хронической ишемии головного мозга.

Видеолекция автора: «Храп и синдром обструктивного апноэ сна (СОАС): этиология, патогенез, классификация, клиническая картина, осложнения и диагностика».

​

​

Читать далее: лечение СОАС

Р.В. Бузунов, И.Л. Иванова, Ю.Н. Кононов, С.Л. Лопухин, Н.И. Максимов,   Л.Т. Пименов: «Компьютерная пульсоксиметрия в диагностике нарушений дыхания во сне». Учебное пособие. Ижевск, ИГМА, 2013 

​

В пособии описаны физиологические, технические, и клинические аспекты компьютерной пульсоксиметрии. Значительное внимание уделено интерпретации данных мониторинга сатурации во сне в различных клинических ситуациях. Рассмотрены вопросы организации массового скрининга расстройств дыхания во сне с использованием компьютерной пульсоксиметрии.

​

>>> Скачать <<<

bottom of page