Дата обновления статьи: 04.10.2020г.

ВНИМАНИЕ! Данная статья предназначена для медицинских работников.

Диагностика СОАС

Диагностические критерии СОАС взрослых (согласно МКРС-3, 2014г.):

Должны выполняться критерии А и В или С.

А. Наличие одного или более из следующего:

1. Пациент предъявляет жалобы на сонливость, невосстанавливающий сон, усталость или инсомнию.

2. Имеются пробуждения с ощущением нехватки воздуха, затруднения вдоха или удушья.

3. Окружающие отмечают привычный храп и/или остановки дыхания во сне.

4. Диагноз артериальной гипертензии, расстройства настроения, ИБС, мерцательной аритмии, застойной сердечной недостаточности, инсульта, сахарного диабета 2-го типа.

В. По результатам ПСГ или респираторного мониторирования число обструктивных нарушений дыхания (обструктивного или смешанного апноэ; гипопноэ; ЭЭГ-активаций, ассоциированных с дыхательными усилиями) составляет 5 и более в час.

или

С. По результатам ПСГ или респираторного мониторирования число обструктивных нарушений дыхания (обструктивного или смешанного апноэ; гипопноэ; ЭЭГ-активаций, ассоциированных с дыхательными усилиями) составляет 15 и более в час.

1. Клиническая диагностика:

а) Жалобы пациента:

регулярный храп,
указание на остановки дыхания во сне (по словам окружающих),
ночные приступы удушья,
учащенное ночное мочеиспускание (≥2 раз за ночь),
гастроэзофагальный рефлюкс по ночам,
утренняя головная боль,
дневная сонливость.

б) Физикальный осмотр:

ожирение I степени и выше (ИМТ≥30),
увеличение окружности шеи (>43 см у мужчин и >37 см у женщин),
ретрогнатия и/или микрогнатия,
гипертрофия миндалин (3 степени).

в) Коморбидные состояния (распространенность СОАС в %):

артериальная гипертония (30%),
рефрактерная к лечению артериальная гипертония (83%),
застойная сердечная недостаточность (76%),
ночные нарушения ритма (58%),
постоянная фибрилляция предсердий (49%),
ишемическая болезнь сердца (38%),
легочная гипертония (77%),
морбидное ожирение, ИМТ>35 (мужчины – 90%, женщины – 50%),
метаболический синдром (50%),
пиквикский синдром (90%),
сахарный диабет 2-го типа (15%),
гипотиреоз (25%).

Если у пациента имеются три или более жалобы из пункта 1 или хотя бы один критерий из пунктов 2 и 3, то пациент находится в группе риска по развитию синдрома обструктивного апноэ сна и у него необходимо провести скрининговое исследование на предмет исключения данного заболевания.

2. Тесты на определение риска наличия СОАС:

Шкала NoSAS (2016).
Шкала STOP-BANG [Chung F. и соавторы (2008, 2012, 2014)].
Берлинский опросник для выявления апноэ сна.
Эпвортская шкала сонливости (Epwort Sleepiness Scale – ESS).

Примечание автора. Для комплексной оценки степени риска наличия апноэ во сне на первичной консультации пациента с жалобами на храп я составил специальный опросник, включающий оценку ведущих жалоб, характерных для СОАС; наличие коморбидных для СОАС состояний; а также Эпвортскую шкалу сонливости и перечисленные выше тесты на определение риска наличия СОАС. Любой врач может скачать этот опросник в формате .pdf и использовать его в своей практике.

Комплексная оценка степени риска наличия СОАС

3. Инструментальная диагностика:

а) Мониторинговая ночная компьютерная пульсоксиметрия (МКП) – метод длительного мониторирования двух параметров: сатурации и пульса (с частотой от 1 до 10 секунд, оптимальная частота регистрации параметров – 2 секунды) с применением портативных пульсоксиметров. МКП применяется для первичного скрининга пациентов с подозрением на СОАС. На ее основании нельзя поставить окончательный диагноз. Обычно исследование проводится в амбулаторных условиях. Установка датчика не требует специальных знаний, поэтому данное исследование чаще всего проводится в домашних условиях: вечером перед сном пациент закрепляет пульсоксиметр на запястье и надевает датчик на палец, а утром после ночного сна снимает и возвращает врачу для расшифровки полученных данных.

Рисунок: компьютерный пульсоксиметр PulseOx 7500F (SPO Medical, Израиль). В настоящее время снят с производства (прим. автора).

б) Респираторная полиграфия:

Обычная респираторная полиграфия – минимально необходимое исследование для постановки клинического диагноза, но не позволяет дифференцировать апноэ центрального и обструктивного типов. Обычно проводится в амбулаторных условиях вне сомнологического центра. Обычно регистрируются такие параметры как насыщение крови кислородом (сатурация), пульс, храп, воздушный назальный или ороназальный поток.
Расширенная респираторная полиграфия – данная система позволяет диагностировать нарушения дыхания во сне, дифференцировать обструктивные и центральные апноэ/гипопноэ, оценивать связь нарушений дыхания с позицией тела. Отличается от обычной респираторной полиграфии наличием 1 или 2 ремней, которые закрепляются на груди и/или животе пациента и позволяют оценить дыхательные усилия во время эпизода апноэ. Может проводиться как в сомнологическом центре, так и за его пределами, в т.ч. амбулаторно.
Кардио-респираторный мониторинг – позволяет диагностировать апноэ во сне (с или без дифференциации на центральные и обструктивные), а также выявлять нарушения ритма сердца в ночное время (за счет регистрации ЭКГ). Может проводится амбулаторно или в сомнологическом центре.

Рисунок: диагностическая полиграфическая система SOMNOcheck micro (Loewenstein Medical (Weinmann), Германия).

в) Полисомнография (ПСГ) – метод длительной регистрации различных параметров жизнедеятельности организма во время ночного сна. ПСГ является «золотым стандартом» инструментальной диагностики СОАС и других нарушений сна. Может проводится в сомнологическом центре под контролем медицинского персонала (стационарная полисомнография) или в амбулаторных условиях (мобильная полисомнография).

Рисунок: стационарная полисомнография.

г) Компьютерная сомнография (КСГ) – относительно новый способ диагностики нарушений дыхания во время сна, не вписывающийся в существующие сегодня классификации, основывается на оценке тонуса периферических артерий. В основе так называемой ПАТ-технологии (от англ. PAT – Peripheral Arterial Tone) лежит получаемый с помощью специального сенсора анализ тонуса кровеносных сосудов, обычно в дистальной фаланге указательного пальца, сочетании с данными пульсоксиметрии. Дополнительные датчики фиксируют храп и положение тела в постели. Периферический сосудистый тонус меняется в зависимости от фазы и стадии сна. Нарушения дыхания во сне также изменяют активность вегетативной нервной системы пациента, сердечный выброс и в итоге – периферический кровоток. По данным FDA точность прибора WatchPAT составляет 90% по сравнению с ПСГ. Однако в силу большой специфичности исходных данных, получаемых в ходе этого исследования, врач не может самостоятельно провести их полноценный анализ и поэтому вынужден ориентироваться на результаты автоматической компьютерной расшифровки. Еще одним недостатком метода является то, что датчик регистрации PAT-сигнала является одноразовым и довольно дорогим (более 4000 рублей).

Также существует WatchPAT ONE – единственный в мире одноразовый прибор для диагностики апноэ сна: он отдается (или высылается по почте в любую точку мира) пациенту, который самостоятельно закрепляет аппарат на запястье, PAT-датчик на пальце, а датчик движений на коже в области грудины, спит с ним одну ночь и далее просто выбрасывает. Полученные данные передаются сначала в смартфон (на специальное приложение), а затем удаленно расшифровываются врачом. В России WatchPAT ONE пока не используется.

Рисунок: диагностический прибор WatchPAT 200 (Itamar Medical Ltd., Израиль).

Таблица: регистрируемые параметры различных диагностических систем.

В целом можно предложить следующий алгоритм поэтапного диагностического поиска для выявления СОАС в амбулаторных условиях:

Дифференциальная диагностика

Первичный (неосложненный) храп.
Инсомния (бессонница) – нередко беспокойный неосвежающий сон с частыми ночными пробуждениями и дневная сонливость трактуются врачами как банальная бессонница.
Синдромы центральных апноэ сна (СЦАС).
Бронхиальная астма.
Кардиальная астма.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ).
Ночная эпилепсия.
Цистит, уретрит.
Простатит.
Стойкий цефалгический синдром при неврологических заболеваниях.
Синдром когнитивных нарушений при хронической ишемии головного мозга.

Видеолекция автора: «Храп и синдром обструктивного апноэ сна (СОАС): этиология, патогенез, классификация, клиническая картина, осложнения и диагностика».

Читать далее: лечение СОАС

Р.В. Бузунов, И.Л. Иванова, Ю.Н. Кононов, С.Л. Лопухин, Н.И. Максимов, Л.Т. Пименов: «Компьютерная пульсоксиметрия в диагностике нарушений дыхания во сне». Учебное пособие. Ижевск, ИГМА, 2013

В пособии описаны физиологические, технические, и клинические аспекты компьютерной пульсоксиметрии. Значительное внимание уделено интерпретации данных мониторинга сатурации во сне в различных клинических ситуациях. Рассмотрены вопросы организации массового скрининга расстройств дыхания во сне с использованием компьютерной пульсоксиметрии.

>>> Скачать <<<

Дата обновления статьи: 04.10.2020г.

ВНИМАНИЕ! Данная статья предназначена для медицинских работников.

​