Дата обновления статьи: 15.09.2020г.

ВНИМАНИЕ! Данная статья предназначена для медицинских работников.

​

Ночной энурез

​

Ночной энурез (энурез сна) характеризуется повторяющимися эпизодами непроизвольного мочеиспускания во время сна у детей старше 5 лет.

​

Классификация. Выделяют первичный (идиопатический) ночной энурез, когда ребенок никогда не умел контролировать мочевой пузырь во сне (в 98% случаев он проходит без лечения), и вторичный, когда имел место «сухой период» продолжительностью не менее 6 мес. Вторичный энурез может быть обусловлен целым рядом заболеваний урогенитального тракта, сахарным диабетом, серповидно-клеточной анемией.

Также существует деление на «моносимптомный» ночной энурез, при котором имеются только проблемы с непроизвольным ночным мочеиспусканием, и «полисимптомный», когда недержание мочи отмечается также в дневное время в бодрствовании («гиперрефлекторный мочевой пузырь») и сочетается с эмоциональными расстройствами и нарушениями поведения.

​

Эпидемиология. Считается, что в возрасте 3 лет ребенок уже в состоянии контролировать функции мочевого пузыря. Распространенность ночного энуреза в 4-летнем возрасте составляет 30%, в 6-летнем – 10%, в 7 лет – 7%, в 10 лет – 5%, в 12 лет – 3%, в 18 лет – 1%. Это расстройство встречается в 3 раза чаще у мальчиков, чем у девочек. У взрослых пожилого и старческого возраста частота выявления этого состояния составляет 2,1%, причем у женщин оно встречается чаще. Первичный ночной энурез встречается в 60-70% случаев, у взрослых он редок.

​

Этиопатогенез. В отличие от бытовавшего ранее представления о том, что причиной развития ночного недержания мочи является избыточная глубина сна, проведенные объективные исследования показали, что эти эпизоды могут возникать в любой стадии сна. Существует теория (А.Ц. Гольбин) о том, что эпизоды энуреза у ребенка способствуют «переключению» стадий сна на фоне недостаточной зрелости сомногенных механизмов.

Первичный ночной энурез рассматривают как гетерогенное состояние, причинами развития и поддержания которого служат:

• несформированные навыки опрятности,

• нарушение суточной секреции антидиуретического гормона и высокий порог пробуждения из сна.

Развитие вторичного энуреза связывают с:

• эндокринными расстройствами (сахарный диабет),

• употреблением диуретических субстанций (кофеин),

• патологией мочевого тракта (инфекции, «гиперактивный мочевой пузырь»),

• энкопрезом (недержанием кала),

• СОАС,

• психосоциальными стрессами (проблемы в семье, институционализация).

В развитии первичного энуреза большую роль играет генетическая предрасположенность. По данным одного из исследований ночной энурез имел место в 77% случаев, если им страдали оба родителя и в 44% случаев – если он имелся только у одного из них. На хромосомах 22q, 13q и 12q выделены гены, которые связаны с развитием некоторых форм первичного энуреза.

Полисимптомный ночной энурез рассматривается как гиперрефлекторный ответ мышцы детрузора при недостаточности тормозных влияний с верхних отделов ЦНС.

​

Осложнения. Ночной энурез способствует развитию конфликтной ситуации в семье – 61% родителей при этом считают ночное недержание мочи серьезной проблемой. Еще до первого визита к врачу родители ограничивают ребенка в приеме жидкости, высаживают его на горшок до того, как сами лягут спать. А в 1/3 этих семей прибегают к наказанию ребенка как форме прекращения энуреза, что усугубляет его течение.

​

Диагностика основывается на анамнестических и клинических данных.

​

Диагностические критерии первичного ночного энуреза (согласно МКРС-3, 2014г.):

Требуется наличие всех критериев.

А. Возраст пациента старше 5 лет.

В. Имеют место повторяющиеся эпизоды непроизвольного мочеиспускания во время сна, случающиеся не менее 2 раз в неделю.

С. Это состояние продолжается не менее 3 мес.

D. Отсутствуют продолжительные периоды без непроизвольного мочеиспускания во время сна.

​

Диагностические критерии вторичного ночного энуреза (согласно МКРС-3, 2014г.):

Требуется наличие всех критериев.

А. Возраст пациента старше 5 лет.

В. Имеют место повторяющиеся эпизоды непроизвольного мочеиспускания во время сна, случающиеся не менее 2 раз в неделю.

С. Это состояние продолжается не менее 3 мес.

D. Был период не менее 6 мес., когда непроизвольное мочеиспускание во время сна отсутствовало.

​

Лечение.

• Следует помнить, что частота спонтанного излечения ночного энуреза у детей составляет 15% в год независимо от стратегии лечения.

1. Немедикаментозная терапия:

а) Поведенческая терапия: положительное подкрепление (наклеивание «звездочек» за «сухие» ночи и маленький поощрительный приз за 5 или 7 «сухих» ночей подряд) и негативное – от ребенка более старшего возраста требуют перестилать за собой мокрую постель.

б) Энурезный (мочевой) будильник – устройство, имеющее маленький датчик, который размещается в трусиках у ребенка. Когда на него попадают первые капли мочи, то он передает сигнал на будильник. Ребенок выключает будильник и идет в туалет. Таким образом формируется условный рефлекс произвольного мочеиспускания. Эффективность этого метода лечения составляет 75% при использовании в течение не менее чем 15 нед. (после прекращения энурез возобновляется в 15-30% случаев). Проблемой является низкая приверженность к лечению, так как положительный эффект достигается не сразу. Данный метод лечения может быть использован у детей старше 7 лет.

в) Режимные способы лечения:

• Уменьшите количество стрессовых ситуаций в жизни ребенка.

• Строго соблюдайте режим сна – укладываете ребенка до 10 лет ровно в 21:00.

• После 17:00 резко уменьшите количество выпиваемой ребенком жидкости. Суточный объем потребляемой жидкости распределите следующим образом: до 15:00 – 60-70%, с 15:00 до 18:00 – 20-25%, с 18:00 до укладывания (21:00) – 10-15%.

• Ограничить чрезмерную активность ребенка за 4 часа до сна.

• Постель ребенка должна быть с небольшим возвышением в районе таза и под коленками. Для этого достаточно положить под матрас небольшой валик из свернутого покрывала.

• Ребенок не должен переохлаждаться ни днем, ни ночью.

• Перед тем, как лечь спать, ребенок обязательно должен сходить в туалет. А в течение ночи его стоит будить несколько раз: через час после засыпания и потом каждые три часа в течение ночи. Но следите, чтобы он проснулся и не совершал мочеиспускание в полусне. Взрослые могут использовать будильник.

• Повести над кроватью ребенка ночник. Часто дети боятся вставать с постели из-за темноты. Ведь большинство малышей уверенно, что в темноте под кроватью прячутся монстры.

• Ни в коем случае не ругайте ребенка за мокрую постель утром!

г) Физиотерапевтические методы: попечерчная гальванизация области мочевого пузыря, сегментарное УФ-облучение, электросон, электрофорез спазмолитических средств (1% р-р атропина с анода) и дарсонваль на область мочевого пузыря, магнитотерапия.

д) Иглорефлексотерапия (ИРТ).

е) Фитотерапия.

ж) Психотерапия.

з) Лечебная гимнастика – тренировка мышц брюшного пресса и детрузора (метод лечения ночного энуреза у взрослых). Во время процесса мочеиспускания задержите поток струи на 30-60 секунд а затем продолжите опорожнять мочевой пузырь. Повторяйте упражнения каждый раз, когда вы ходите в туалет. Потом можете выполнять эти же упражнения и просто лежа в кровати.

​

2. Лекарственная терапия:

а) Ноотропы:

• Глицин 100 мг х 2-3 р/д – 1 месяц.

• пантогам (Гопантам, Кальция гопантенат). Взрослым – по 500-1000 мг х 2-3 р/д; детям – по 250-500 мг х 2-3 р/д. Курс лечения – 1-3 месяца.

• аминофенилмасляная кислота (Фенибут, Анвифен) 250 мг х 2-3 р/д – 1 месяц.

б) Синтетические аналоги натриуретического гормона (вазопрессина) дают быстрый положительный эффект в 70% случаев, однако возвращение энуреза при отмене лекарства случается в 80-100% случаев.

• десмопрессин (Минирин, Ноурем) в начальной дозе 200 мкг на ночь, при неэффективности дозу можно увеличить до 400 мкг – 3-6 месяцев с постепенной отменой.

в) Антихолинергические препараты:

• Дриптан (Новитропан). Взрослым – по 5 мг х 2-3 р/д; детям старше 5 лет – начальная доза 2,5-3 мг х 2 р/д, при необходимости постепенно повышают дозу до 5 мг х 2-3 р/д. Последнюю дозу следует принимать непосредственно перед сном.

• Спазмекс (Спазмо-лит). Детям старше 14 лет и взрослым 15 мг х 3 р/д через каждые 8 часов – 2-3 месяца.

г) Антидепрессанты:

• имипрамин (Мелипрамин). Детям 6-8 лет (при массе тела 20-25 кг) – 25 мг/сут., детям 9-12 лет (при массе тела 25-35 кг) – 25-50 мг/сут., старше 12 лет и массе тела выше 35 кг – 50-75 мг/сут. Препарат принимается 1 р/д. Курс лечения – не более 3 месяцев с постепенной отменой. Эффективность в 50% случаев, полное прекращение ночного энуреза достигается при этом в 25% случаев.

• Амитриптилин. Детям 6-10 лет – 10-20 мг/сут. на ночь, 11-16 лет – до 50 мг/сут. в 2 приема. Курс лечения – до 3 месяцев с постепенной отменой.

д) Бензодиазепиновые транквилизаторы:

• нитразепам (Радедорм) 0,5-1 мг перед сном – не более 1 месяца.

​

​

<< НАЗАД (клиническая сомнология)