1. Когнитивная терапия.

Когнитивная терапия – разъяснение пациенту основ физиологии сна, правил гигиены сна и спальни с целью скорректировать искаженные или завышенные ожидания в отношении продолжительности или качества своего сна.

• Подробнее о физиологии сна (для пациента): «Что такое сон и сновидения».

• Подробнее о бессоннице, ее формах, причинах и механизмах развития (для пациента): «Бессонница: 4 шага избавления от нее».

​​

 

2. Ограничение времени нахождения в постели.

Некоторые авторы неправильно называют ее «ограничение времени сна», чем пугают пациентов с бессонницей. Ведь у них закономерно возникает вопрос: «Доктор, я итак мало сплю, а вы предлагаете спать еще меньше?!» На самом деле данная техника ограничивает лишь пребывание в кровати, а сама продолжительность сна остается прежней (или уменьшается только в самом начале проведения такой терапии), а затем возрастает, делая сон более глубоким и качественным. На первом этапе лечения важно не количество сна, а его качество! Разные авторы по-разному ограничивают время нахождения в постели своих пациентов.

Я советую ограничить время нахождения в кровати в начале терапии 7-ю часами.

Да, вероятнее всего это время в течение последующих недель придется сокращать и эффект будет заметен не сразу. Однако, на мой взгляд, такие рамки более легко перенесутся пациентом на начальном этапе: ведь многие сразу отказываются от такого вида терапии, когда узнают, что им придется ограничить время нахождения в кровати, скажем, с 10 до 5,5 часов – почти вдвое! Это вызывает дополнительный стресс для организма и ни на какое успокоение, так необходимого при бессоннице, надеяться не приходится. 7 часов же – это нижняя граница рекомендуемого времени сна для людей, старше 18 лет и такое количество времени для сна устраивает большинство пациентов и не пугает их. Как и мои коллеги, я не рекомендую устанавливать время нахождения в постели менее 5 часов: это может вызвать проблемы со здоровьем!

 

Советы по установлению времени подъема:

• Если у пациента плавающий график, то при планировании постоянного времени подъема учитывайте самое раннее время, в которое ему нужно вставать на протяжении недели. Например: по понедельникам и средам пациент работает или учится с 8:00 и просыпаться нужно в 6:00, а в остальные дни занят только после обеда. Так как режим должен быть постоянным, то значит время подъема – 6:00.

• При свободном графике работы удобно подстраиваться под режим семьи и социальные ритмы.

• Если пациент волен вставать и ложиться в любое время, то необходимо оценить хронотип. Когда человеку удобно вставать? «Жаворонкам» лучше планировать раннее пробуждение (в промежутке с 4 до 6 утра); «совам» можно вставать попозже (в промежутке с 8 до 10 утра), «голуби» легко подстраиваются под любое время пробуждения.

​

Советы по установлению времени укладывания в постель:

• От установленного времени подъема отнимите время, которое пациенту разрешено оставаться в постели. Например: если время подъема 6:00, то время отправления в кровать – 23:00 (6:00 минус 7 часов).

 

Как изменять время нахождения в постели?

Ограничение времени нахождения в постели – это не на всю жизнь. С накоплением истинной сонливости ночной сон становится более крепким и качественным. По мере того, как он будет становиться лучше, можно постепенно расширять рамки для сна. Ограничив время пребывания в постели 7-ю часами, необходимо посчитать коэффициент эффективности сна за 1 неделю с момента начала терапии:

• Если коэффициент эффективности сна ≥90%, то можно увеличить время пребывания в постели на следующую неделю на 30 минут.

• Если коэффициент эффективности сна составил от 85 до 90%, то ничего менять не надо (оставьте на следующую неделю то же самое время нахождения в постели).

• Если коэффициент эффективности сна ≤85%, то необходимо уменьшить время пребывания в постели на следующую неделю на 30 минут.

Производите коррекцию времени проведения в постели каждую неделю по данным дневника сна столько, сколько понадобится. Терапия ограничением времени нахождения в постели может продолжаться от нескольких недель до нескольких месяцев.

В том случае, если коэффициент эффективности сна по результатам очередной недели составил 85% или меньше, а время пребывания в постели уже составляет 5 часов, то ничего не меняйте, оставьте на следующую неделю «рамки для сна» равным 5 часам.

 

 

3. Терапия контроля раздражителя:

• Уберите из спальни часы. Проверка времени на протяжении ночи вызывает дополнительный стресс и негативные мысли относительно времени, проведенного во сне / без сна / до утреннего подъема и т.д. Тиканье механических часов может вызвать дополнительное раздражение, даже если вам кажется, что они нисколечко не мешают.

• Вечером укладываетесь в постель в установленное время если чувствуете сонливость и желание заснуть. Раньше установленного времени в постель отправляться нельзя! Если время отхода ко сну подошло, но желания спать нет – желательно не ложиться в постель, а дождаться сонливости.

• В постели не занимайтесь посторонними делами: не читайте, не смотрите телевизор или фильмы на компьютере/ноутбуке, не пользуйтесь смартфоном, не ешьте – сразу выключайте свет и пробуйте заснуть. В постели помимо сна разрешена только сексуальная активность.

• Если в течение 15-20 минут вы не заснули (ориентируйтесь на свои внутренние ощущения, а не на часы!), то встаньте, выйдете из спальни (или по крайней мере смените локацию – сядьте за стол или в кресло), займитесь монотонным спокойным делом.

• Вернитесь в постель только когда почувствуйте сонливость и желание спать.

• Если вы вернулись в постель и снова не смогли заснуть за 15-20 минут (или проснулись посреди ночи и не смогли заново заснуть в течение 15-20 минут), то опять покиньте постель до наступления сонливости. Повторяйте это столько раз, сколько потребуется.

• Утром встаньте по будильнику в установленное время подъема: вне зависимости от того, сколько вы спали ночью.

• Днем (до следующего времени отхода ко сну) нельзя спать/дремать вне зависимости от того времени, сколько вы спали прошедшей ночью (даже если совсем не спали). Не рекомендуется даже ложиться, чтобы случайно не уснуть.

ЦЕЛЬ: Восстановление нормального условного рефлекса «постель=сон» вместо существующего патологического рефлекса «постель=бессонница».

 

​

4. Гигиена сна и спальни.

Гигиена сна и спальни является важнейшим аспектом когнитивно-поведенческой терапии инсомнии и помогает улучшить сон как при временной, так и при хронической бессоннице. Для человека, страдающего бессонницей соблюдение этих правил является совершенно необходимым условием для выздоровления. Однако, по сравнению с рекомендациями для обычных людей, некоторые пункты гигиены сна для людей с инсомнией слегка модифицированы.

• Статья: «Гигиена сна и спальни: правила хорошего сна». 

 

Правило гигиены сна №5: Регулярно занимайтесь физическими упражнениями (советы по физической активности для страдающих инсомнией).

Какие виды нагрузок предпочтительны? Для улучшения сна лучше всего подходят аэробные нагрузки: быстрая ходьба, плавание, езда на велосипеде, бег, занятия на кардиотренажерах. К ним рекомендуется добавить умеренные силовые упражнения, преимущественно на крупные группы мышц (ноги, спина, пресс). Если нравятся какие-то конкретные виды спорта (бокс, футбол и т.д.), то они тоже допускаются. Лучше выбрать уже знакомый вид активности. Не следует учиться новому виду спорта на фоне хронического недосыпания.

​

Как часто и долго надо заниматься? В идеале оптимальный уровень нагрузки желательно определить по результатам нагрузочных проб с помощью тренера. Если такой возможности нет, то старайтесь следовать нормативам ВОЗ: 600 минут в неделю (1,5 часа в день). Начните заниматься по меньшей мере 5-6 раз в неделю по 45-60 минут. Физическую нагрузку целесообразно разделить на умеренную – 2/3 времени (обычная ходьба, разминка, растяжка, занятия на кардиотренажерах с контролем пульса) и интенсивную – 1/3 времени (бег, плавание, активные игровые виды спорта, силовые упражнения). В день старайтесь делать суммарно минимум 10 000 шагов. Для контроля можно использовать смарт-часы, фитнес-браслеты или приложение для смартфона. При наличии заболеваний и физических ограничений обязательно уточните допустимый объем и виды нагрузок у лечащего врача.

​

В какое время суток заниматься? Желательно избегать интенсивных нагрузок сразу после пробуждения (в первые 30 минут) и не заниматься спортом менее чем за 2 часа до отхода ко сну. Лучшее время для занятий: с 17 до 20 часов.

​

Правила гигиены сна №6, 7, 8: Уменьшите потребление стимуляторов (советы по уменьшению потребления стимуляторов для страдающих инсомнией).

• Принимайте кофеинсодержащие продукты (не более 200 мг) в первые 6 часов после пробуждения в первую неделю терапии, а затем откажитесь от них вовсе.

• Постарайтесь исключить из своего рациона:

  • Алколоиды, подобные кофеину: чаи мате, кудин, матча.

  • «Спортивные стимуляторы»: гуарана, герань, эфедра.

  • «Пищевые» стимуляторы: женьшень, элеутерококк, лимонник.

• Проконсультируйтесь с лечащим врачом по поводу отмены лекарственных препаратов, стимулирующих нервную систему: ноотропы, L-тироксин, антидепрессанты с активирующим действием, β-блокаторы и др.

• Сократите количество выкуренных сигарет как минимум вдвое и откажитесь от курения за 3 часа до сна. Никогда не закуривайте посреди ночи! А лучше бросьте курить совсем.

• Соблюдайте умеренность в потреблении алкоголя. Воздержитесь от приема спиртных напитков за 4 часа до сна.

​

Правило гигиены сна №9: Не ложитесь спать голодным или с переполненным желудком (советы по питанию для улучшения сна для страдающих инсомнией)

• Не переедайте вечером. Ужинайте за 3-4 часа до отхода ко сну, ешьте пищу, которая хорошо усваивается (овощи, нежирная рыба, мясо птицы). Исключите вечером жирную, сладкую, высокобелковую пищу, блюда со специями.

• Не ложитесь спать голодным. Если перед сном сильно хочется есть, то съешьте овощной салат без заправки, кусочек отварного мяса или рыбы, выпьете стакан кефира. От этих продуктов не будет тяжести в желудке.

• Питайтесь разнообразной здоровой пищей.

• Не пейте много жидкости на ночь.

• Добавьте в рацион продукты, содержащие: триптофан, магний, кальций, витамины группы В, витамин D.

Важно понимать: не существует специальной диеты, которая вызывала бы сон. Однако правильное питание – один из компонентов борьбы с бессонницей.

​

Правило гигиены сна №10: Соблюдайте ритуал отхода ко сну.

Ритуал отхода ко сну – определенная постоянная последовательность действий, заканчивающаяся укладыванием в постель. Он формирует условный рефлекс на сон. У людей с инсомнией продолжительность ритуала отхода ко сну должна составлять от 20 до 45 минут (в среднем 30 минут). У людей со здоровым сном этот ритуал занимает гораздо меньше времени: 10-15 минут.

​

 

5. Релаксация и работа с негативными мыслями.

Есть огромное количество техник релаксации. Условно этот раздел когнитивно-поведенческой терапии инсомнии можно поделить на 3 группы:

• Релаксационные упражнения – они дезактивируют возбуждение в организме, в результате чего наши мысли, тело и эмоции успокаиваются.

• Борьба со стрессом является необходимым звеном в победе над бессонницей.

• Работа с негативными мыслями. В идеале ее нужно проводить с помощью психотерапевта, но не у всех есть такая возможность.

• Статья: «Релаксация и работа с негативными мыслями при бессоннице».​

​

Дополнительная литература о когнитивно-поведенческой терапии бессонницы.

Ниже представлены несколько книг, в которых подробно рассказывается о методах когнитивно-поведенческой терапии.