Дата обновления статьи: 04.10.2020г.

ВНИМАНИЕ! Данная статья предназначена для медицинских работников.

​

Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС взрослых)

​

Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) – это заболевание, характеризующиеся наличием храпа, периодическим спадением верхних дыхательных путей на уровне глотки и прекращением легочной вентиляции, снижением уровня кислорода крови, грубой фрагментацией сна и избыточной дневной сонливостью (Guilleminault C. и соавт., 1978 г.).

​

Апноэ – полное прекращение легочной вентиляции или значительное снижение дыхательного потока (>90% от исходного) продолжительностью ≥10 секунд.

Гипопноэ – снижение дыхательного потока на ≥30% от исходных величин, сопровождающиеся снижением содержания кислорода в крови (сатурации, SpO2) на ≥3% продолжительностью ≥10 секунд.

​

Общепризнанным критерием степени тяжести СОАС является индекс апноэ/гипопноэ (ИАГ) – частота апноэ и гипопноэ в час. Считается нецелесообразным подсчитывать отдельно количество апноэ и гипопноэ, т.к. они несут схожие риски в отношении развития сердечно-сосудистых осложнений.

 

Классификация

• Легкая степень тяжести СОАС: индекс апноэ/гипопноэ (ИАГ) от ≥5 до <15.

• Умеренная (средняя) степень тяжести СОАС: ИАГ от ≥15 до <30.

• Тяжелая степень СОАС: ИАГ ≥30.

 

Эпидемиология

Распространенность СОАС составляет 5-7% всего населения старше 30 лет. СОАС тяжелой степени страдают около 1-2% из них. У лиц старше 60 лет частота СОАС значительно возрастает и составляет около 30% у мужчин и около 20% у женщин. У лиц старше 65 лет частота СОАС может достигать 60%. Распространенность клинически значимых нарушений дыхания во сне у пациентов терапевтического профиля достигает 15% (т.е. каждый седьмой, обращающийся в медицинские учреждения по любому заболеванию, страдает СОАС).

 

Этиология

В целом, синдром обструктивного апноэ сна – это мультифакторное заболевание. Все предрасполагающие факторы можно разделить на 3 большие группы:

1. Немодифицируемые факторы риска:

• Пол (мужчины страдают в 2-8 раз чаще). Прогестерон у женщин оказывает защитное влияние на дыхание, происходит отложение жира по женскому типу (в нижних отделах туловища). Также играет роль конфигурация дыхательных путей – склонность к обструкции у мужчин выше из-за большей длины дыхательного тракта и большим объемом движений нижней челюсти в дыхательном цикле и ряда других факторов. С наступлением менопаузы риск развития апноэ во сне у женщин увеличивается. Эстраген-гестагенная заместительная терапия у женщин в постменопаузе существенно не влияет на число обструктивных апноэ сна.

• Возраст. С возрастом частота встречаемости СОАС возрастает за счет уменьшения сократительной активности мышц, поддерживающих просвет верхних дыхательных путей; снижения порогов хеморецепторных ответов на гипоксию и гиперкапнию и увеличения с возрастом объема парафарингеальных жировых клетчаточных пространств. Факт: после 30 лет храпят 30% людей, по достижении 60-летнего возраста – 50%, а в 65 лет – уже около 60%.

2. Частично-модифицируемые факторы риска:

• Особенности строения лицевого скелета: Ретрогнатия – смещение челюсти (верхней или нижней) назад и микрогнатия – врожденное недоразвитие челюстной кости способствуют уменьшению передне-заднего размера глотки и предрасполагают к спадению дыхательных путей (особенно в положении на спине).

• Анатомические дефекты на уровне глотки: аденоиды и гипертрофия небных миндалин вызывают сужение просвета дыхательных путей на уровне глотки. Низко расположенное мягкое небо, удлиненный небный язычок способствуют вибрации этих структур при прохождении струи воздуха во время дыхания, что приводит к звуковому феномену храпа. Новообразования механически извне сдавливают дыхательные пути или стенозируют их просвет изнутри.

• Назальная обструкция: искривление носовой перегородки, носовые полипы приводят к хроническому затруднению носового дыхания, переходу на ротовое дыхание и вызывают сухость слизистых.

• Эндокринологические заболевания:

Акромегалия – заболевание, характеризующиеся избыточной продукцией гормона роста (соматотропина) после завершения роста организма – вызывает патологическое увеличение языка (макроглоссию).

Гипотиреоз – снижение функции щитовидной железы – вызывает прибавку в весе (из-за снижения метаболизма), отек висцеральных тканей и глобальное снижение мышечного тонуса, что ведет к сужению просвета дыхательных путей на уровне глотки.

• Аллергический ринит вызывает затруднение носового дыхания и воспаление слизистых, что приводит к сужению просвета на уровне носоглотки.

• Снижение тонуса мышц глотки во сне.

• Нервно-мышечные дистрофические процессы: нейромышечные заболевания, БАС.

• Беременность. Во время беременности в организме женщины происходит ряд специфических изменений: набор массы тела, появление отеков (физиологических – обусловленных повышенной гидрофильностью тканей во время беременности; и патологических – обусловленных заболеваниями почек, преэклампсией, гестозом и т.д.), возникновение «ринита беременных» и как следствие ухудшение носового дыхания. Храп при беременности – явление, как правило, временное, после родов он обычно проходит.  Если у беременной отмечается апноэ сна, ей требуется немедленное специальное лечение во избежание проблем у ребенка.

3. Модифицируемые факторы риска:​

• Ожирение (ИМТ≥30 кг/м2). У пациентов с ожирением I степени и выше вероятность наличия СОАС в 8-12 раз выше, чем у пациентов без ожирения. У пациентов с ожирением III степени (ИМТ>40) тяжелая форма СОАС отмечается более чем в 60% случаев.

• Вредные привычки:

Курение вызывает отек, хроническое воспаление слизистой носоглотки из-за воздействия табачного дыма.

Употребление алкоголя вызывает миорелаксирующий, респираторно-депрессивный эффекты, уменьшает чувствительность мозга к гипоксии.

• Прием лекарственных препаратов:

Миорелаксанты вызывают выраженное расслабление поперечно-полосатой мускулатуры верхних дыхательных путей.

Бензодиазепиновые транквилизаторы и снотворные (Z-гипнотики) оказывают как миорелаксирующее, так и респираторно-депрессивное действие (как алкоголь).​

​

Патогенез

• Человек засыпает. Происходит постепенное расслабление мышц глотки и увеличение подвижности ее стенок. Сначала появляется храп, вследствие вибрации стенок верхних дыхательных путей. Чем глубже становится сон, тем больше снижается мышечный тонус, что приводит в определенный момент к полному спадению глотки и развитию эпизода апноэ. При этом работа дыхательного центра не нарушается, дыхательные усилия сохраняются и даже усиливаются в ответ на развивающуюся гипоксемию – со стороны кажется, что человек продолжает нормально дышать. Зона, в которой наступает нарушение проходимости верхних дыхательных путей во время сна, может находиться на уровне мягкого неба, корня языка или надгортанника, то есть в нижней части носоглотки и ротоглотке. Острый недостаток кислорода в крови приводит к стрессовой реакции, сопровождающейся подъемом артериального давления. В конце концов, негативная информация от различных органов и систем доходит до мозга и вызывает его частичное пробуждение (микроактивацию). Мозг, в свою очередь, восстанавливает контроль над глоточной мускулатурой и быстро открывает дыхательные пути. Человек громко всхрапывает, делает несколько глубоких вдохов. В организме восстанавливается нормальное содержание кислорода, мозг успокаивается и засыпает вновь. Цикл повторяется снова. За ночь может отмечаться до 400-500 остановок дыхания.

• Частые эпизоды удушья и выраженной гипоксемии обуславливают развитие сердечно-сосудистых, метаболических, эндокринных, неврологических и психических нарушений.

• Следует отметить, что СОАС оказывает существенное и разноплановое отрицательное влияние практически на все органы и системы организма. Более того, наличие СОАС ухудшает течение множества других заболеваний и обуславливает развитие «порочных кругов», которые достаточно быстро приводят к развитию серьезных осложнений и увеличению смертности.