КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ОБСТРУКТИВНОГО АПНОЭ СНА

Какие же симптомы осложненного храпа? Типичный портрет пациента, страдающего тяжелой степенью СОАС был описан еще Чарльзом Диккенсом у персонажа Джо в «Посмертных записках Пиквикского клуба»: как правило это тучный мужчина средних лет с короткой шеей, красным лицом и глазами, обладающий низким хриплым голосом, постоянно сонный, уставший и разбитый. Следует отметить, что при наличии выраженных анатомических дефектов (резкая гипертрофия миндалин, маленькая и/или смещенная назад нижняя челюсть) умеренные и тяжелые формы СОАС могут встречаться у молодых пациентов с нормальным весом и даже у детей.

Ниже приводятся основные клинические симптомы, характерные для СОАС у взрослых, и объясняется происхождение каждого из них:

1. Храп (95%). В большинстве случаев он описывается как привычный, т.е. возникающий каждую ночь, практически не зависящий от положения тела (в положении на спине храп может усиливаться – в таком положении к силам, стремящимся уменьшить просвет глотки, добавляется еще и масса корня языка) и нерегулярный (в конце эпизодов апноэ следует громкое «всхлипывание»).

2. Указания на остановки дыхания во сне (до 30%) по словам окружающих. Однако сами эпизоды апноэ могут отмечаться партнером по кровати далеко не всегда. Многие эпизоды неполных остановок дыхания – гипопноэ – стороннему наблюдателю тоже сложно заметить.

3. Затруднение дыхания или приступы удушья в ночное время (5-10%). Больные тяжелой формой СОАС испытывают настолько сильное «давление сна», что свои кратковременные пробуждения для восстановления дыхания полностью амнезируют (забывают). При этом ошибочно может диагностироваться кардиальная или бронхиальная астма.

4. Беспокойный сон, не приносящий чувства отдыха (40%). Также сами пациенты и их близкие отмечают высокую двигательную активность во время сна в постели, что может приводить к неприятным ситуациям, вплоть до травматизации. Это связано с тем, что с эпизодами прекращения апноэ, когда мышцы получают достаточную стимуляцию, чтобы расширить просвет дыхательных путей до приемлемого уровня и прекратить эпизод обструкции, совпадает и общая активация поперечно-полосатой мускулатуры.

5. Головные боли по утрам (до 30%) давящего или, наоборот, распирающего характера, которые самостоятельно проходят через некоторое время беспокоят 10-30% больных с СОАС. Развитие головных болей связывают с развитием ночной гипоксемии (недостатком кислорода в крови) при апноэ.

6. Дневная сонливость (до 90%). Нежелательная сонливость может иметь разную степень выраженности: больные могут засыпать на приеме у врача, за рулем, во время выполнения монотонной работы. Пациенты могут рассказывать о том, что способны заснуть только в качестве пассажира или же любят прикорнуть час-другой дома после обеда, во время чтения или просмотра телепередач.

7. Учащенное ночное мочеиспускание (настораживающий фактор ≥2 раз за ночь при отсутствии урологических проблем) у больных СОАС обусловлено тем, что неэффективные попытки вдоха во время эпизодов апноэ вызывают колебания внутригрудного давления, а возникающий при этом присасывающий эффект приводит к увеличению венозного возврата к сердцу – так называемой центральной псевдогиперволемии и растяжению правого предсердия. В результате повышается секреция предсердного натрийуретического фактора и увеличения количества мочи. Однако некоторые пациенты (особенно мужчины) могут ошибочно связывать свою никтурию с проявлениями простатита или с избыточным потреблением жидкости перед сном. При никтурии, связанной с урологическими проблемами частые ночные позывы к мочеиспусканию сопровождаются выделением маленьким количеством мочи, чувством неполного опорожнения мочевого пузыря, дискомфортом во время акта мочеиспускания. При СОАС количество мочи, образующиеся ночью примерно равно дневному мочеобразованию и пациенты с СОАС мочатся полным мочевым пузырем, можно сказать «с удовольствием».

8. Повышение артериального давления (особенно в ночные или утренние часы) связано со стрессорной реакцией организма в ответ на гипоксемию (недостаток кислорода в крови), возникающую при эпизодах апноэ. Интересной особенностью динамики АД у пациентов с СОАС является его существенное снижение через 20-30 минут после пробуждения без какого-либо медикаментозного вмешательства. Постоянная ночная артериальная гипертензия может переходить и на дневные часы, формирую картину стойкой гипертонии в течение всех суток у 40-90% пациентов с СОАС.

9. Отрыжка и изжога в ночное время у больных СОАС происходит из-за повышения внутрибрюшного давления во время неэффективных попыток вдоха при эпизодах апноэ и, как следствие, забросу в пищевод желудочного содержимого. Такие пациенты могут предъявлять жалобы на изжогу при пробуждениях, а также на ощущения жжения за грудиной, что нередко приводит к ошибочной диагностике ночной стенокардии. В более тяжелых случаях возможно попадание микрочастиц желудочного содержимого в верхние дыхательные пути, что клинически проявляется кашлем или ларингоспазмом.

10. Снижение потенции (7%) обусловлено, с одной стороны, влиянием хронической ночной гипоксемии (сниженным содержанием кислорода крови), а с другой – снижением выработки тестостерона, который преимущественно вырабатывается в глубоких стадиях сна (недостаток которого наблюдается у больных СОАС).

11. Хроническая усталость, сниженный фон настроения, раздражительность, снижение памяти обусловлены хронической депривацией (недостатком) глубоких стадий сна, необходимых для «отдыха» мозга, а также воздействием гипоксии.

12. Ночная потливость (преимущественно потеет голова) возникает вследствие усиленной непродуктивной мышечной работы во время эпизода апноэ. Это достаточно энергозатратный процесс, сопровождающейся выделением большого количества тепла. У пациентов с СОАС может потеть голова, шея, плечевой пояс или верхняя часть туловища.

Болеют ли дети этим заболеванием? К сожалению, да, хотя распространенность СОАС у детей гораздо меньше, чем у взрослых. Более подробно читайте об этом в статье «Синдром обструктивного апноэ сна у детей и беременных женщин».

ОСЛОЖНЕНИЯ БОЛЕЗНИ ОСТАНОВОК ДЫХАНИЯ ВО СНЕ

К чему может привести осложненный храп? Ниже приведены основные осложнения СОАС.

1. Артериальная гипертония (АГ). В настоящее время доказано, что СОАС является независимым фактором риска развития АГ. У 50% больных СОАС отмечается АГ и у 30% пациентов с АГ имеется СОАС. У пациентов с СОАС отмечается отсутствие снижения АД в ночное время (тип «non-dipper» по результатам суточного мониторирования АД – СМАД) или даже его превышение над дневным давлением (тип «night peaker» по данным СМАД). Отмечается также повышение АД (преимущественно диастолического) в утренние часы.

2. Нарушения ритма и проводимости сердца. Сердечные аритмии отмечаются у пациентов с СОАС в 50-60% случаев, причем частота аритмий увеличивается с нарастанием тяжести СОАС и степени сопутствующей гипоксемии (недостатка кислорода в крови).

3. Ишемическая болезнь сердца (ИБС). Распространенность нарушений дыхания во сне у пациентов с ИБС составляет около 30%, что в два раза выше, чем у сравнимых пациентов без ИБС. Пробуждение мозга и вентиляционная фаза после апноэ сопровождается резким ускорением пульса. В этот момент значительно возрастает потребность миокарда в кислороде, однако обогащенная кислородом кровь достигает миокарда лишь спустя 10-20 секунд после начала вентиляции. Возникает резкий дисбаланс между быстрым увеличением потребности миокарда в кислороде на фоне тахикардии и его доставкой, что способствует развитию преходящей ишемии миокарда непосредственно после эпизода апноэ.

4. Атеросклероз. Обструктивные апноэ приводят к циклическим эпизодам гипоксемии (снижению кислорода в крови). При длительных эпизодах апноэ насышение крови кислородом (так называемая сатурация) может падать ниже 60% (визуально человек синеет), в фазу гипервентиляции после апноэ сатурация быстро восстанавливается до 95-99%. При тяжелых формах СОАС такие циклы повторяются 40-60 раз в час, что вызывает повреждение сосудистой стенки и, в конечном итоге, способствуют более раннему развитию атеросклероза.

5. Сердечно-сосудистая смертность. При 12-летнем наблюдении было отмечено трехкратное увеличение фатальных (смертельных) и 4-5-кратное увеличение нефатальных (не смертельных) сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с нелеченной тяжелой формой СОАС. Фактически риск умереть или перенести инфаркт или инсульт составил 50% за 12 лет наблюдения. Характерно, что у пациентов, проводивших постоянную СиПАП-терапию по поводу СОАС, частота осложнений практически не отличалась от группы пациентов без СОАС.

6. Метаболические, гормональные и эндокринные расстройства. При тяжелой форме СОАС развивается нарушение продукции соматотропного гормона (гормона роста) и тестостерона, пики секреции которых отмечаются в глубоких стадиях сна. При СОАС глубокие стадии сна практически отсутствуют, что ведет к недостаточной продукции указанных гормонов. Одной из функций соматотропного гормона у взрослых людей является мобилизация жира из депо и превращение его в энергию или мышечную массу. При недостатке гормона роста все образующиеся излишки ложатся «мертвым грузом», который не может быть востребован. Человек начинает полнеть, причем любые усилия, диетические или медикаментозные, направленные на похудение, оказываются малорезультативными. Более того, жировые отложения на уровне шеи приводят к дальнейшему сужению дыхательных путей и прогрессированию СОАС, а это, в свою очередь, усугубляет недостаток соматотропного гормона. Таким образом, создается порочный круг, разорвать который без специального лечения СОАС практически невозможно. Недостаток тестостерона в организме ведет к импотенции и снижению либидо у мужчин.

7. Неврологические и когнитивные осложнения. Основными нейро-когнитивными осложнениями СОАС являются выраженная дневная сонливость, раздражительность, сниженный фон настроения, апатия, снижение памяти и внимания, интеллектуальная деградация. Сопутствующие заболевания также влияют на когнитивные функции пациентов с СОАС, например, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, ожирение, инсульт. Эти состояния изменяют мозговой кровоток и приводят к повреждению нервной ткани, что усугубляет когнитивные нарушения. Доказано, что применение СиПАП-терапии приводит к нормализации мозгового и системного кровотока уже после первой ночи лечения. Однако, при тяжелых формах и длительном течении СОАС резидуальные неврологические симптомы могут оставаться, несмотря на проводимое лечение.

8. Социально-экономические аспекты. СОАС приводит к значительным отрицательным социально-экономическим последствиям в виде снижения производительности труда, увеличения производственного травматизма и дорожно-транспортных происшествий (ДТП) из-за патологической дневной сонливости. До 20% всех ДТП может быть связано с засыпанием за рулем. У больных СОАС частота ДТП в 4-6 раз превышает среднестатистические показатели. У пациентов с СОАС риск попасть в ДТП больше, чем у водителей, находящихся в состоянии алкогольного опьянения. При ДТП, обусловленных засыпанием за рулем, наиболее часто отмечаются смертельные исходы и тяжелые травмы. Это объясняется неспособностью водителя предпринять действия по снижению скорости или уклонению от препятствия.

В ряде стран СОАС включен в перечень заболеваний, которые могут служить основанием к ограничению выдачи водительских прав. К сожалению, в России проблеме связи СОАС с ДТП уделяется крайне мало внимания.

Читать далее: диагностика осложненного храпа